終末期宣言書
概要
- 終末期宣言書とは
終末期における、医療方針、病名やその性質についての告知、終の場所、臓器提供、その他自分の意思と希望を、医師や家族・知人に知らせるために事前に書いて自署し捺印したものです。
- 書き方
「終末期宣言書」は１から５までのそれぞれの選択技がついております。自分の考えと合う□の中に印または項目に丸を付けてください。
関心のない問題や、考えが決まらない項目にはチェックしなくても結構です。今の考えが変わるかもしれないという場合は、今の考えを意思表示しましょう。書き換えは何時でもできます。６の項目には、選択肢に当てはまらない条件、より詳細な希望、そう思う理由なども書き込んでおくと良いでしょう。
- 作成後は
署名捺印した「終末期宣言書」を事務局に送ってください。その際、入会費納入の手続きを同時にしてください。会では宣言書に登録番号をつけ、そのコピー２通と登録証をお送りいたします。１通は自分、もう１通は近親者または代理人に渡してください。登録証は常に携帯されることをお勧めします。なお、コピーはほかにも作成して家族や友人主治医などに渡して、自分の意思を予め理解してもらっておくことをお勧めします。必要になったときは、本人または代理人や家族から主治医に「宣言書」を示してください。もしそれに考慮が払われない場合は、登録番号と氏名、主治医の氏名、連絡方法を知らせてください。会として主治医のご理解を求めます。
- 有効性
「終末期宣言書」、「代理人委任状」を書いておけば、医師はそれに従ってくれるでしょうか。延命の措置や苦痛の除去についてはそれに従ってくれる時代になりました。がんの告知については、状況によって必ずしも希望どうりとはいえませんが、本人の希望を医師に伝えることは大切です。 終の場所については、医師の判断と姿勢と同時に、家族や地域の条件が問題を左右することが多いと考えられます。脳死状態での臓器提供に関しては脳死移植法の改正に伴い、本人の拒否する意思表示がない場合は家族の同意で脳死移植が可能とななりました。「終末期宣言書」は自分の死をどのように迎えるかについての「自己決定権」の尊重を求めるものです。残念ながら法的効力はありません。（詳しくは、『私が選ぶ 私の死』角川文庫 西村文夫著を参照されてください）
終末期宣言書
私は私の人生の最後の段階に備えて、私の家族と医療担当者に次の要望を表明し
これを宣言します。この宣言書は、私の精神が健全な時に私自身の考えで書いたものです。
私がこれを破棄するか撤回する意思を表明しない限り、私の最終の意思として尊重してください。
１. 私の病気が不治の状態にあり、死期が迫っていると診断された場合
□ 死期を延ばす以下の延命治療はお断りします。十分な緩和医療と介護をお願いします。
心肺蘇生 ・ 人工呼吸器 ・ 経管栄養 ・ 人工透析 ・ その他（ ）
□ どんな状況においてもできる限り延命治療を希望します。
２. 私が３ヶ月（その他 ヶ月・ 年 ）以上、持続的植物状態に陥った場合
□ 生命を維持するためだけの医療はお断りします。
□ 延命および回復のために最期まで最高の医療をお願いいたします。
３. 病名の告知について
□その病名と性質について真実を包み隠さず知らせてください。
□私には言わないでください。
４. 終の場所について 以下の場所で可能な医療と介護を望みます。
a.自宅 b.病院 c.介護施設 d.ホスピス e.その他( )
５. 移植のための臓器提供について
□ 脳死後・心停止後どちらでも右記の臓器提供を望みます。（心臓・肺・腎臓・肝臓・膵臓・小腸・眼球）
□ 心臓が止まった死後に限り右記の臓器提供を望みます。（腎臓・膵臓・眼球）
□ 臓器提供は望みません。
６. その他の希望とその理由（食べられなくなった時、呼吸が苦しくなった時など、より具体的な状況であなたがして欲しいこと、して欲しくないこと、またなぜそう思うのかその理由を書きましょう。書ききれない場合は裏面または別紙に記入してください）
この宣言に従っていただく場合、その行為の一切の責任は私自身にあります。
私の要望を叶えるために努力してくださることに感謝いたします。
日付 年 月 日
氏名 印 生年月日 年 月 日
代理人委任状
私が自分の意思を表明できなくなった場合、上記の事柄について私に変わって決定する権利を持つ代理人として以下の方を指名します。
氏名 続柄 （ ）
代理人承諾書
私は代理人の指名を承諾します。
日付 年 月 日
氏名 印
住所
連絡先
